Главная » Відкриття і дослідження » Захворювання хіазми при менінгіоми малогокрила

Захворювання хіазми при менінгіоми малогокрила



Захворювання хіазми при менінгіоми малогокрила

Етіологія

Найбільш часто хіазма уражається при пухлинах головного мозку, особливо при пухлинах гіпофіза. Найчастіше ураження хіазми виникають при нейроінфекціях (сифіліс, розсіяний склероз, арахноїдити основи мозку), а також при здавленні її склерозірованнимі судинами і аневризмами основи мозку. Можливе ураження хіазми при ЧМТ, інтоксикаціях, гіпертонічної хвороби, симптоматичної артеріальної гіпертензії, інших загальних захворюваннях.

Патогенез

Виділяють чотири патогенетичних фактора, при впливі яких в хіазмі розвивається атрофія нервових волокон:

безпосередній тиск на хиазму;

зміщення і придавливание хіазми до кісток основи черепа;

поширення запального процесу з мозкових оболонок на хиазму;

розвиток дистрофічних процесів в хіазмі при інтоксикаціях.

Офтальмоскопіческая картина

При ураженні хіазми можливі три варіанти офтальмоскопіческой картини.

Нормальне очне дно може залишатися при ураженні хіазми тривалий час, так як атрофія нервових волокон, викликана первинними патологічними процесами в хіазмі, довго спускається на очне дно (близько 5-8 місяців).

Проста атрофія зорового нерва видна при офтальмоскопії, коли вона спустилася з хіазми до очного дна. Буває як повне збліднення дисків зорових нервів, так і збліднення тільки їх скроневих половин. Найчастіше атрофія зорових нервів при ураженні хіазми двостороння, але якщо ураження нервових волокон в хіазмі нерівномірне, то нерідко спостерігається атрофія зорового нерва на одному оці або при двосторонній простий атрофії зорових нервів вона на одному оці виражена значно різкіше.

Застійні диски зорових нервів рідкісні, так як при ураженні хіазми раніше розвивається атрофія нервових волокон в ній, чим підвищується внутрішньочерепний тиск. Підвищення внутрішньочерепного тиску при ураженні хіазми внаслідок пухлини хіазмального області або оптохиазмального арахноидита виникає пізно і виражено слабо. Цим пояснюється рідкість застійних дисків. Якщо вони виникають, то це зазвичай ускладнені застійні диски зорових нервів з хіазмального змінами поля зору. При пухлинах гіпофіза, які є найчастішою причиною поразок хіазми, застійні диски зорових нервів бувають тільки як виняток. Кілька частіше вони спостерігаються при інших пухлинах хіазмального області (краніофарінгіоми, менінгіоми малого крила основної кістки) і при оптохиазмального арахноидите.

Таким чином, при ураженні хіазми на очному дні частіше буває проста атрофія зорових нервів (Звичайно двостороння), рідше нормальне очне дно, дуже рідко - застійні диски зорових нервів.

Зорові функції

Гострота зору

Найбільш часто при ураженнях хіазми розвивається різке зниження гостроти зору одного або обох очей, тому прогноз цих поразок завжди серйозний. Для поразки хіазми характерна різниця в гостроті зору обох очей, що, як і різниця в стані очного дна обох очей, виникає через асиметричності поразки волокон в хіазмі.

Зміни поля зору

Зміни поля зору - Виключно важливий симптом при ураженні хіазми. Найбільш часто бувають бітемпоральние зміни поля зору, рідше - біназальние. Ще рідше зустрічаються зміни у верхніх або нижніх половинах поля зору. Можливі й інші зміни поля зору.

Бітемпоральние зміни поля зору

Повна бітемпоральнаягеміанопсія - Повне випадання скроневих половин поля зору на білий і інші кольори. Виникає через ураження перехрещених волокон в медіальній частині хіазми. Буває рідко.

Часткова бітемпоральнаягеміанопсія - Більш-менш значні дефекти в скроневих половинах поля зору обох очей. Вона виникає через ураження частини перехрещених волокон в хіазмі. Дефекти поля зору правого і лівого ока можуть бути асиметричними. Іноді буває часткова темпоральна геміанопсія на одному оці і повна темпоральна геміанопсія на іншому.

Повна бітемпоральнаягеміанопсія на червоний колір в поєднанні з частковою битемпоральной гемианопсией або нормальними кордонами на білий колір виникає при ураженні всіх перехрещених волокон в хіазмі, але провідність їх втрачається не повністю, а лише знижується.

Часто патологічний процес не тільки вражає в хіазмі перехрещені волокна, але й поширюється на неперекрещенние, що призводить до повної або часткової битемпоральной гемианопсии в поєднанні зі звуженням носових половин поля зору. В особливо тяжких випадках зберігається тільки залишкове поле зору в носових половинах. Це ще два різновиди битемпоральной гемианопсии, вони вказують на поразку хіазми.

Повна або часткова темпоральна геміанопсія на одному оці при сліпоті іншого ока буває нечасто. Це виникає при повному ураженні перехрещених і неперекрещенних волокон, що йдуть від одного з очей. Неперекрещенние волокна при цьому можуть бути уражені:

в латеральної частини хіазми, а також у прилеглих до неї ділянках,

зоровому нерві,

зоровому тракті.

Поразка в латеральної частини хіазми всіх неперекрещенних волокон одного ока приєднується до раніше наявному повної поразки перехрещених волокон обох очей, що призводить до сліпоти одного ока в поєднанні з темпоральної гемианопсией на іншому оці.

При ураженні всіх волокон внутрішньочерепної частини зорового нерва одного ока поблизу від хіазми це око буде сліпим. При подальшому переході процесу на хиазму з ураженням перехрещених волокон другого ока розвивається темпоральна геміанопсія на другому оці.

Поразка одного з зорових трактів викликає гомонімной трактусовую геміанопсію. Коли патологічний процес поширюється на хиазму, пошкоджуючи в ній перехрещені волокна від ока, розташованого на стороні ураженого зорового тракту, розвивається сліпота одного ока в поєднанні з темпоральної гемианопсией на іншому оці. Не завжди вдається встановити шлях цього синдрому, але завжди сліпота одного ока в поєднанні з темпоральної гемианопсией на іншому говорить про поразку хіазми.

Бітемпоральное звуження меж поля зору - Найбільш часта зміна поля зору при ураженнях хіазми. Це виразне, іноді значне звуження скроневих половин поля зору при нормальних або незначно змінених носових кордонах. При цьому скроневі межі поля зору звужені до 40-60 градусів. Бітемпоральное звуження меж поля зору виникає через часткового поразки перехрещених волокон хіазми, пов'язаних з периферією носових половин сетчаток. Як і при інших формах битемпоральной гемианопсии, при бітемпоральние звуженні можуть частково вражатися і неперекрещенние волокна, тоді поле зору обох очей буде звужене по всіх меридіанах, але звуження скроневих половин буде виражено більше, ніж носових. Коли функція уражених волокон не виключена, а лише пригнічена, то може бути бітемпоральное звуження на червоний колір при нормальних межах на білий колір, при цьому скронева межа на червоний колір має бути вже носової або не ширше її.

Бітемпоральние скотоми при ураженні хіазми частіше центральні. Центральні бітемпоральние скотоми невеликих розмірів виникають через ураження перехрещеної частини папілломакулярного пучків. Перехрест папілломакулярного пучків в хіазмі відбувається в задніх її відділах під дном III шлуночка. Вогнище в цій області викликає центральні бітемпоральние скотоми. Можуть спостерігатися і центральні бітемпоральние скотоми більш великих розмірів, що йдуть до периферії поля зору. Вони викликані поразкою не тільки перехрещених волокон папілломакулярного пучків, а й перехрещених волокон від центральних ділянок сітківки, прилеглих до області жовтої плями. Парацентральние бітемпоральние скотоми виникають тільки при ураженні перехрещених волокон хіазми, що йдуть від центральних ділянок сітківки, без залучення папілломакулярного волокон. Бітемпоральние скотоми розташовуються цілком у скроневих половинах поля зору. До бітемпоральние слід відносити і ті центральні скотоми, розміри яких у скроневих половинах значно більше, ніж в носових половинах поля зору.

Двосторонні центральні скотоми в поєднанні з бітемпоральние звуженням меж. Так як бітемпоральное звуження поля зору говорить про поразку хіазми, то і подібне поєднання його з двосторонніми центральними скотомами (навіть без геміанопичною ухилу) свідчить про поразку хіазми. У хіазмі обидва папілломакулярного пучка знаходяться близько один до одного, тому, одне вогнище в області хіазми може легко вразити їх. У зв'язку з цим при виявленні двосторонніх центральних худобою (навіть без геміанопичною ухилу) необхідно спочатку виключити ураження хіазми і лише потім можна віднести подібне поразку на рахунок патології зорових нервів.

Біназальние зміни поля зору

Повна биназальная гемианопсия буває частіше інших Біназальние змін. Це найбільш типова форма Біназальние змін. Характеризується повним випаданням носових половин поля зору на білий колір або інші кольори при відсутності будь-яких змін з боку скроневих половин поля зору (ріс.77).

Ріс.77. Повна биназальная гемианопсия

Ця форма повної Біназальние гемианопсии буває при ураженні внутрішньочерепної частини зорових нервів і не буває при ураженні хіазми. Це пов'язано з тим, що неперекрещенние волокна розташовані з латеральної сторони внутрішньочерепної частини зорових нервів. При цьому вони строго відокремлені від пучка перехрещених волокон. Тому при ураженні латеральної частини внутрішньочерепних відрізків зорових нервів з обох сторін і виникає повна биназальная гемианопсия.

У хіазмі неперекрещенние волокна теж розташовані в латеральної її частини, але, на відміну від внутрішньочерепної частини зорових нервів, тут немає повного роз'єднання між перехрещеними і неперекрещеннимі волокнами (серед неперекрещенних проходять деякі пучки перехрещених волокон). Тому при ураженні неперекрещенних волокон в хіазмі патологічний процес завжди буде вражати і перехрещені волокна. При Біназальние гемианопсии, обумовленої ураженням хіазми, завжди спостерігаються також звуження і скроневих половин поля зору (ріс.78).

Ріс.78. Повна биназальная гемианопсия в поєднанні зі звуженням скроневих половин поля зору

Тільки ця форма Біназальние гемианопсии (повна биназальная гемианопсия в поєднанні зі звуженням скроневих половин поля зору) і може бути пов'язана з ураженням хіазми.

Часткова биназальная гемианопсия виникає при ураженні тільки частини неперекрещенних волокон в хіазмі.

Биназальная гемианопсия на червоний колір має той же механізм розвитку, що й бітемпоральнаягеміанопсія на червоний колір (неповне пригнічення проведення імпульсів по нервових волокнах).

Назальна гемианопсия на одному оці при сліпоті іншого ока виникає, якщо одне вогнище вражає тільки неперекрещенние волокна одного ока, а інший вогнище вражає всі волокна від сітківки іншого ока.

Якщо при повній Біназальние гемианопсии звуження носових половин поля зору дуже різко виражено, то зберігаються лише невеликі ділянки в скроневих половинах (залишковий поле зору в скроневих половинах).

Біназальние скотоми при ураженнях хіазми частіше центральні. Центральні біназальние скотоми невеликих розмірів, що займають макулярную область в поле зору, викликані поразкою в області хіазми неперекрещівающіеся волокон обох папілломакулярного пучків. Центральні біназальние скотоми більш великих розмірів виникають через ураження, крім неперекрещенних волокон обох папілломакулярного пучків, ще й неперекрещенних волокон від центральних ділянок сетчаток, прилеглих до області жовтої плями.

Парацентральние біназальние скотоми виникають при ураженні в хіазмі тільки неперекрещенних волокон від центральних ділянок сетчаток, прилеглих до області жовтої плями.

Всі біназальние зміни поля зору завжди викликані двома вогнищами поразки.

Верхня і нижня гемианопсии при ураженні хіазми

Це зміни у верхніх або нижніх половинах поля зору на обох очах. Вони зустрічаються ще рідше Біназальние змін поля зору. Верхня гемианопсия вказує на ураження нижньої поверхні хіазми, а нижня гемианопсия - на поразка верхньої поверхні хіазми. Верхня і нижня гемианопсии можуть виникати тільки при дифузному впливі патологічного вогнища на хиазму, уражує як перехрещені, так і неперекрещенние волокна, і бувають повними або частковими в залежності від поширеності патологічного процесу в хіазмі.

Верхня і нижня гемианопсии спостерігаються і при ураженні потиличної долі, тому важлива топическая діагностика цих видів геміанопсій. Поєднання верхньої або нижньої гемианопсии з атрофією зорових нервів вказує на ураження хіазми. Крім цього, при ураженні хіазми різко асиметричні як дефекти поля зору, так і конфігурація збережених ділянок.

Інші дефекти поля зору при ураженні хіазми

Центральна темпоральна скотома на одному оці виникає при ураженні перехрещених волокон одного з папілломакулярного пучків в хіазмі.

Центральна назальная худобоюа на одному оці виникає при ураженні неперекрещенних волокон одного з папілломакулярного пучків в хіазмі.

Мігруючі дефекти поля зоруя виникають, якщо патологічний процес лише тимчасово вимикає волокна в хіазмі. При подальшому поширенні процесу по хіазмі уражаються нові волокна, а функції раніше уражених відновлюються. Така міграція дефектів поля зору відзначається багаторазово, але в кожній стадії ці дефекти поля зору зберігають хіазмальний характер. Мігруючі дефекти поля зору описані при розсіяному склерозі, базилярном сифилитическом менінгіті, цистицеркозі основи мозку.

Поєднання гомонімних і Гетеронимная змін поля зору виникає при локалізації вогнища в задніх відділах хіазми і частковому захопленні ним одного з зорових трактів. Це буває рідко.

Інші дефекти поля зору при ураженні хіазми нерідко мають неправильну конфігурацію, наприклад при гліома хіазми. Хіазмальний характер цих змін встановлюється тільки після аналізу і зіставлення всіх виявлених дефектів поля зору.

Таким чином, клінічно для ураження хіазми характерний розвиток хіазмального синдрому: поєднання простий атрофії зорових нервів з хіазмального змінами поля зору.

Диференціальна діагностика патологічних процесів в області хіазми

Основне значення для диференціальної діагностики уражень в області хіазми мають зміни поля зору, так як картина очного дна і гострота зору можуть бути змінені в різному ступені або навіть залишатися незміненими. Складність діагностики полягає в тому, що в початковій стадії поразок хіазми зміни поля зору виражені слабо.

На ранній стадії ураження хіазми слід проводити диференційну діагностику з ретробульбарний невритом, при якому очне дно залишається нормальним недовго (1-2 місяці) з подальшим розвитком простий атрофії зорового нерва. При ураженні хіазми проста атрофія зорових нервів спускається до очного дна більш тривалий час (5-8 місяців). До цього очне дно залишається нормальним. Тільки травми хіазми можуть викликати появу атрофії дисків на очному дні швидше (4-8 тижнів). При ретробульбарном невриті характерно значне зниження гостроти зору одного ока або, рідше, значне одночасне зниження гостроти зору обох очей, що може супроводжуватися екзофтальмом і болями при русі очей і вдавливании їх в очну ямку. При ураженні хіазми частіше буває значне зниження гостроти зору одного або обох очей з характерною різкою різницею гостроти зору кожного ока. Центральні скотоми без геміанопичною ухилу при нормальних периферичних межах поля зору (без їх звуження) характерні для ретробульбарного невриту. Поразка хіазми супроводжується хіазмального змінами поля зору.

У пізній стадії ураження хіазми можуть супроводжуватися Офтальмоскопически змінами у вигляді односторонньої або двосторонньої атрофії дисків зорових нервів. Ці зміни очного дна завжди поєднуються з хіазмального змінами поля зору. Зміни поля зору внаслідок первинного ураження зорових нервів не носять хіазмального характеру, хоча також можуть поєднуватися з атрофією дисків зорових нервів на очному дні. При вкрай різкому двосторонньому зниженні зору збереження хоча б мінімальних зорових функцій в носових половинах поля зору обох очей вказує на заключну стадію битемпоральной гемианопсии, викликану поразкою хіазми.

Хіазма кровоснабжается кількома великими артеріальними судинами, тому власне судинних уражень хіазми не буває. Травми хіазми бувають при проникаючих пораненнях черепа і переломах кісток основи черепа, що часто призводить до летального результату через розрив великих судин і крововиливів. При більш сприятливому результаті розвивається хіазмальний синдром, при якому спадна атрофія спускається на очне дно через 4-8 тижнів після травми. Інтоксикації метиловим спиртом, свинцем, плазмоцид призводять до ураження хіазми рідко. Здавлення хіазми склерозірованнимі судинами і аневризмами судин основи мозку буває рідко і тече подібно пухлинному процесу. Встановленню діагнозу допомагає каротидна ангіографія та рентгенологічне дослідження.

Особливого значення набуває диференційна діагностика пухлинних і запальних процесів хіазмального області, які спостерігаються в клініці поразок хіазми найбільш часто. Пухлини хіазмального області характеризуються поступовим і неухильним наростанням змін поля зору, зниження гостроти зору теж прогресує повільно. Для запальних процесів характерно ремітируючого протягом, зміни поля зору хвилеподібні. При остаточному вирішенні запального процесу настає і остаточна стабілізація змін поля зору. Зниження гостроти зору при запальних процесах тече також хвилеподібно, часом зупиняючись, іноді спостерігається навіть деяке підвищення гостроти зору, а потім треба повторне пониження. Дуже рідко і пухлини протікають з ремісіями, так само як і запальні процеси. Спостереження за динамікою зорових функцій має вирішальне значення в диференціальної діагностики пухлинних і запальних процесів хіазмального області.

Для диференціальної діагностики пухлинних процесів хіазмального області мають значення ендокринні порушення, рентгенологічні зміни і супутні неврологічні симптоми. Швидкі зміни і коливання в стані поля зору та гостроти зору бувають при базилярном сифилитическом менінгіті, базилярном цістіцерковом менінгіті та розсіяному склерозі. Зміни поля зору можуть швидко розвиватися, а потім зникати повністю або частково.

Наявність застійних сосків також допомагає у визначенні етіології ураження хіазми. При пухлинах гіпофіза вони дуже рідкісні. Найчастіше застійні соски бувають при краніофарінгіома і менінгіоми малого крила клиноподібної кістки. Особливо часто вони розвиваються при супраселлярних краніофарінгіома. Поразка хіазми може бути і симптомом на віддалі, хоча це буває рідше, ніж безпосереднє ураження хіазми патологічним процесом, розташованим по сусідству з нею. Об'ємні процеси задньої черепної ямки (пухлини IV шлуночка, мозочка, мостомозжечкового кута), а також інші причини, що викликають оклюзійну гідроцефалію, призводять до розширення шлуночкової системи і здавлення хіазми дном III шлуночка. У цих випадках хіазмального зміни поля зору часто поєднуються з наявністю застійних сосків зорових нервів. Поразка хіазми можливо, хоча й дуже рідко, в результаті здавлення її речовиною мозку при дислокації мозку. Це теж симптом на віддалі.

— -

Стаття з книги: Практична нейроофтальмологія | Густов А.В.

laski-glazkam.ru

Читати ще





Если Вам есть что сказать, оставьте комментарий!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения


Внимание, комментарии чистятся от ссылок!


Copyright © 2011- 2019 vidnovlennya-zoru.com (0.0182 сек.)